Sağlık Hizmetlerinde Bilgi Asimetrisi Problemi (II)

...(Devam)

Bilgi Asimetrisinin Vekalet Teorisi Bağlamında Değerlendirilmesi

a. Genel Olarak Vekalet Teorisi

Asimetrik bilgi yoğun olarak, vekalet problemi olarak karşımıza çıkar. Asimetrik bilgi şirketlerin ticari yaşamlarında fazlaca karşılaştıkları ve açığa çıkarılması en zor suiistimal türlerinden biridir. Bilgi asimetrisi ve ahlaki yanlışlık neticesinde çıkar çatışmaları kötüye meyillenir. Tam ve kusursuz bir sözleşmenin yokluğu bir vekalet ilişkisinde katılımcılara diğer katılımcıların zararı pahasına kişisel çıkarlarını takip etme imkanı vermektedir. Vekalet sorununda patron, temsilcinin faaliyetlerini en iyi şekilde izleyeceği bir denetim mekanizması geliştirmek zorundadır(33).

Modern şirket teorisi yönünden; vekalet teorisinde bireyin rasyonel olduğu kabul edilir. Başka bir ifade ile rasyonel birey, kişisel faydayı en üst düzeye çıkarmak için uğraşır. Hem hissedarlar hem de yöneticiler mümkün alan en az harcamayla en yak faydayı elde etmeye çalışırlar. Bu bağlamda şirketin yönetsel kontrolüne ilişkin olarak yetki verilen profesyonel yöneticiler, şirket sahibinin menfaatlerini korumakla yükümlüdürler. Modern şirkette bu yükümlülükler belli başlı sözleşmelerle yerine getirilir. Şirket sahipleri ve yöneticiler arasındaki bu ilişki vekalet sözleşmesine benzetilmiştir Ancak uygulamada hissedar-yönetici arasındaki ilişki oldukça karışık bir sahiptir. Vekalet yaklaşımında yöneticiler, görevleri karşılığında uzun vadede daha fazla ücret alma beklentisiyle hareket edebilen ve bu yüzden çoğu zaman işletme sahiplerinin menfaatleriyle çatışabilecek kişisel amaç ve hedefleri bulunan kişiler alarak kabul edilirler. Bu nedenlerle, şirket sahipleri yöneticilere emanet ettikleri kaynakların etkin ve verimli alarak kullanımı konusunda endişe duyarlar. Diğer taraftan, şirket sahiplerinin yöneticilerin görevlerini yerine getirip getirmedikleri konularına yeterli değerlendirmeleri yapacak zamanlan ya da teknik bilgi ve becerileri genellikle yoktur.(34)

Vekalet teorisi veya vekalet yaklaşımı esas itibari ile iş birliği ve yardımlaşma durumunda olan tarafların motivasyonları, birbirlerini kontrol etmeleri ve aralarındaki bilgi akışı konularını ele alan ve finans ve yönetim-organizasyon literatüründe geniş yer tutan bir teoridir(35). Vekalet yaklaşımında; bir kişi, kurum ya da grup adına harekette/eylemde bulunan kişiye vekil (agent), vekilin temsil ettiği kişi ya da gruba vekalet veren veya asil (principal) denilmektedir. Vekalet veren ile vekil arasındaki ilişki ise vekalet ilişkisi olarak adlandırılmaktadır.  Örneğin, hissedar-yönetici, üst yönetici-ast, avukat-müvekkil, fon yöneticisi-yatırımcı, yönetim kurulu-genel müdür ve müşteri- satıcı arasındaki ilişki bu kapsamda ele alınmakta olup asil-vekil ilişkisi literatürde daha çok şirketin gerçek sahipleri olan hissedarlar ile yöneticiler arasındaki ilişkinin incelenmesine yoğunlaşmıştır. (Fama, 1980; Fama ve Jensen, 1983; Sappington, 1991; Activeline, 2004). Vekalet veren belirli sonuçlara ulaşabilmek için vekilin yardımına gereksinim duyar. Vekalet ilişkisinde vekile, vekalet veren adına eylemde bulunma yetki ve sorumluluğu verilir(36).

Vekalet teorisinin buraya alıntılanan tanım özellikleri konumuz bakımından değerlidir. Yapısal olarak tespit etmek gerektir ki vekil, vekil edenin menfaatlerine çalışmak zorunda ise de, bunlar ile vekilin menfaatleri her zaman aynı yönde değildir. Örneğin anılan çalışmada modern şirket teorisi bağlamında yöneticiler ile hissedarların menfaat çatışmaları “vekalet maliyeti” olarak tarif edilmiştir ki bu yatırım karşılığı olmayan gider türünde pasif artırıcı bir maliyet olarak vuku bulur. Bu tanımsal özellikleri itibariyle vekalet teorisinin özüne ilişkin edinilen bilgi hekim ve hasta ilişkisine uygulandığında benzer türde bir vekalet maliyetinin hasta aleyhine ortaya çıktığını değerlendirmek mümkündür ve açıkça zikredilmese dahi sağlık hizmetinin temel hedeflerinden birinin bu maliyetin -yok derecesinde- azaltılması, bu sayede harcama davranışlarının tespitinde daha güvenilir sonuçlara ulaşılmasını sağlamak olduğu açıktır.

Hekimin hasta adına karar alması olgusu ile hastanın hekim kararına katılımını temin edecek en belirleyici şeyin bilgilendirme faaliyeti olduğu birlikte değerlendirildiğinde; bilgilendirme yükümünün hasta aleyhine sonuçları (vekalet maliyetini) azaltıcı etkisi tespit edilebilir durumdadır. Bu yönüyle genel özellikleri itibariyle vekalet teorisi, bir insan hakkı olarak hastanın bilgilendirilme hakkının anlam ve değerini güçlendirecek tespitleri yapmaya zemin hazırlayacak bir rasyonel izah olarak referans alınabilir. Bu sayede hekim kararlarının subjektif değeri artmış ve hastanın (vekil edenin) sağlık hizmetine zamanında ve bilinçli katılımı sağlanmış, sadece tıbben değil ekonomik olarak da kabul edilebilir bir süreç inşa edilmiş olur.

b. Sağlık Hizmetlerinin Vekalet Teorisi Bağlamında İrdelenmesi

“Hipokrat Yemini gibi profesyonel normlar, eski zamanlardan beri hekim uygulamalarını yönetmiştir. Hastayı koruyan ve hekimin kişisel çıkarını kısıtlayan normların, emtia sağlığının özel doğası nedeniyle var olduğu ileri sürülmüştür (Kesternich, 2015: 1) Bununla birlikte hasta-hekim ilişkisinin özünü tanımlamak, özellikle mali kısıtlamalar ve nüfus temelli sağlık hizmetleri için artan toplumsal baskılar nedeniyle zor olmuştur (Kerse vd., 2004: 455). Arrow (1963), sağlık hizmetleri piyasalarına ilişkin analizinde, bir doktorun "beklenen davranışının" genel olarak iş adamlarınınkinden oldukça farklı olduğunu gözlemler ve ekler: “Hekim davranışının hastanın refahına yönelik bir endişeyle yönetilmesi gerekir çünkü tıbbi bakım, üretim faaliyetinin ürün olduğu hizmet kategorisine aittir. Bütün bu durumlarda müşteri ürünü tüketmeden önce test edemez ve ilişkide bir güven unsuru vardır (Arrow, 1963: 949) Tıbbi uuygulamanın temel ögesi muayene odasında ya da hasta odasında, hasta olan veya hasta olduğuna inanan kişinin, güven duyulan bir hekime danışmasıdır. Bu görüşmelerin başarısı için sadece hekimin klinik bilgisine ve teknik becerilerine değil, aynı zamanda hekim ile hasta arasındaki ilişki ve iletişimin doğasına da bağlıdır (Morgan, 2018: 77), çünkü hekim ve hastası arasındaki ilişki tüm sağlık bakım sistemlerinin temel taşıdır (Zweifel vd., 2009: 379). Tüketici olan hasta diğer sektörlerin aksine satın aldığı hizmetten memnun kalmazsa vazgeçemez hatta yanlış hizmet aldığında telafisi olmayan sonuçlarla karşılaşabilir. Bu nedenle hasta/tüketici, hekimin bilgisine güvenmek ve o bilgiyi kendisi için kullanmak zorundadır (Tengilimoğlu vd., 2012: 76).

Magee’nin (2020) yaptığı bir araştırmada katılımcılara hasta-hekim ilişkisinin önemi sorulmuş ve katılımcılar aile ilişkilerinden sonra hasta-hekim ilişkisinin ikinci olarak en önemli ilişki olduğunu belirtmişlerdir. Tüm bu öneminden dolayı sağlık ekonomistleri, hastaların sağlık veya faydalarının kendi gelirleri veya tüketimlerine ek olarak hekimlerin fayda işlevlerine dahil edildiği doktor davranışı modelleri oluşturmuşlardır (Mcguire, 2000: 463). Geleneksel Hekim-hasta ilişkileri hiyerarşik olarak tanımlanır. Hekimler, tıbbi bakımın alıcıları olarak pasif roller üstlenen hastalarla yetkili ve baskın konumlara sahiptir (Sulik ve EichKrohm, 2008: 7). Bazıları karar verme sürecine tam olarak katılmak yerine bu düzenlemeyi tercih ederken, yeni bir bakım modeli, Hekim-hasta ilişkisini iş birliğine dayalı bir ortaklık olarak görmektedir (Landzelius, 2006: 668 ve Thomas, 2000: 140). Bu modelde, tüketici olarak hasta bilgi edinme, tıbbi kararlar verme ve tedavi ve bakımın seyrini belirlemede aktif bir rol önermektedir (Mead ve Bower, 2000: 1089 ve Kapp, 1999: 294). … Hekimin hastaya karşı sahip olduğu büyük bilgi avantajı (asimetrik bilgi), araştırmacıları hekimin bazen gelirini artırmak için hasta talebini teşvik edip etmediğini sorgulamasına yol açar (Folland vd. 2010: 302). Ekonomi teorisi ve sağlık ekonomisi hakkında çalışan araştırmacılar hem belirsizliğin hem de hekimin tedarikçi ve hasta temsilcisi olarak ikili rolünün sağlık ekonomisi için önemi üzerinde durmaktadır (Newhouse, 1987: 269). Hekimin neden olduğu talep hipotezine (arzın talep yaratması) göre, bir hekim, hekimin hastadan daha fazla tıbbi bilgiye sahip olması gerçeğine dayanarak, hastayı daha yoğun tıbbi tedaviye teşvik edebilir. Sıradan pazarda tedarikçi sayısı arttıkça, pazar daha rekabetçi hale gelir ve fiyat düşer. Ancak tıbbi bakım pazarında hekim kaynaklı talep yaygın olduğunda, kişi başına düşen hekim sayısındaki artış, hekimin takdir yetkisinin bir sonucu olarak tıbbi hizmetlere olan talebi artırmaktadır (İzuida, 1999: 11 ve Manavgat, 2018: 444).

Hekimler, tıbbi hizmetlerin üretiminde ve dağıtımında kilit bir rol oynamakta ve tanı, tedavi, ilaç reçetesi ile diğer tıbbi hizmet sağlayıcılara (uzmanlar, hastaneler, eczacılar ve farklı tipte terapistler) sevk konusunda karar veren ilk vekillerdir (Zweifel vd., 2009: 293). Ancak aynı zamanda, geliri ve iş tatmini sağladığı hizmetlerin hacmi ve onlar için aldığı fiyatla ilişkili olan belirli bir hizmet sınıfının tedarikçisidir. Bu rolde, hekimin çıkarları, özellikle tıbbi uygulama girişimci hizmet başına ücret esasına göre düzenlenirse, hastanın çıkarlarıyla çelişme eğilimindedir (Evans, 1974: 162). Özellikle doktorlara hizmet ya da hasta başına ödemenin yapıldığı sağlık sistemlerinde gereğinden fazla hizmet sunulduğu ve bunun da sağlık harcamalarında artışa neden olduğu kabul edilmektedir (Çalışkan, 2009: 129 ve Akyürek, 2012: 136) Böyle bir ortam, hekimin kendi hizmetlerini ikame maddeleri hariç tutarak aşırı vurgulaması ve hastanın hizmet seçimini doktor için zaman birimi başına en yüksek net geliri sağlayanlara doğru yönlendirmesi için güçlü ekonomik teşvikler (moral hazard) yaratır. Literatür, doktorların özel mali teşviklere yanıt verdiğini gösterse de, bu yanıtların hasta sağlığını nasıl etkilediğine dair kanıtlar sınırlıdır. Hekimler genellikle paranın kendilerini hastalarının yararına olmayan şekillerde davranmaya motive edebileceği fikrinden rahatsızdırlar ancak mali kazanç için bazen zararsız ancak gereksiz hizmetler sundukları fikrini kabul etmektedirler. Birçoğu, bir sağlayıcının mali nedenlerden dolayı zararlı bakım yapmasını veya yararlı bakımı vermemesini mantıksız bulmaktadır. Bu dünya görüşüne dayanarak, vekil olan hekim yalnızca sağlık hizmeti sunumunun verimliliğini etkilemekte ve hasta refahına doğrudan etkisi olmamaktadır (Jacobson vd. 2017: 2728)"(37)

c.Sonuç

Bilgi, piyasa etkinliği ve işleyişi bakımından oldukça mühim bir faktördür. Eksik bilginin olduğu her alanda belirsizlik ve asimetrik bilgi beklenmektedir. Finansal krizlerin ortaya çıkış nedenleri arasında görülen asimetrik bilgi sorunsalı her türlü politikanın etkinliğini azaltır; bazen bu politikaların topluma maliyeti, elde edilecek toplumsal faydayı dahi ortadan kaldırabilir(38). Bilgi asimetrisini üst düzeyde kendi lehine kullanmış bir hasta hekim ilişkisinde hekimin eyleminin sonucu tam olarak budur: şifaya yönelmiş sağlık hizmeti yerine hasta yararından uzaklaşmış kurgusal ve çatışması bir sözde tıbbi süreç. Bu koşullarda hastaların ekonomik davranışlarının da sağlıklı ve gerçek olduğu söylenemeyecektir. Bu kapsamda vekalet teorisinden yararlanılması sorunun nedenleri ortaya koymak için değerli ve belirleyicidir. Vekil eden hasta ile vekil hekim arasındaki menfaat çatışmasını en aza indirecek önlemlerin alınması için bilinçlendirmeye yönelik çalışmalar kadar regülasyon da önem arz eder. Bu şekilde hasta ile hekim arasındaki bilgi asimetrisini azaltmaya yönelmiş özel mevzuat hükümleri yahut yöntemsel çalışmaların yapılarak yaygınlaştırılması değerlidir.

Asimetrik enformasyon, piyasa içerisinde hemen her an karşı karşıya kalınan bir durumdur. Eğer belirli bir hukuksal çerçeve içerisinde tutulursa sorun olmaktan çıkarılabilir(39). Belirli kurumsal çerçeve içerisinde oluşturulan denetleme mekanizmaları, üst kurullar, dernekler, meslek odaları, ilgili yönergeler, mevzuatlar, sivil toplum örgütleri gibi regülasyona yönelik çabalar, asimetrik enformasyon sorununu “ters seçim ve ahlaki tehlike” gibi her iki açıdan da minimize edecektir. Bu bağlamda belirli kısıtlamalar getirmek suretiyle asimetrik bilginin sınırlarının daraltılması mümkündür. Belirli hukuki kuralların konulması ve kurumlara belirli denetimlerin getirilmesi, asimetrik enformasyon sorununu bir nebze de olsa azaltacaktır. Burada asimetrik enformasyon sonucu ortaya çıkan seçim problemlerini azaltmak için garanti belgelerinin düzenlenmesi, markalaşma, lisanslar ve sertifikalar ön plana çıkarılmalıdır. Çeşitli vergi düzenlemeleri ve iyi örnekleri teşvik programları ile kurumlar ve kişiler özendirilmelidir. İşçilerin diplomaları, iş deneyimleri ve prezentabilitesi üzerinde durulmalı, eğitime yatırım teşvik edilmelidir(40).